附1：

山西省中小微企业股改奖励资金申请报告

（申请企业盖章 ） 单位：万元、人
基本情况	企业名称
企业统一社会

信用代码
企业性质
注册资本
成立时间
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
注册地址
联系地址
所属行业
企业划型
主营业务
经营状况
主要指标	2018年	2019年	2020年	2021年
营业收入
上缴税金
净利润
资产总额
净资产
固定资产
从业人员
股

改

情

况	股改基准日
开始 股改时间
完成 股改时间
股改前
注册资本
股改完成后
注册资本
目前 注册资本
股改委托第三方机构名称
法律机构名称
会计机构名称
评估机构名称
董事会、监事会组成
股份变动情况
股改对企业管理及经营的促进

情况
其他需要说明的情况
县级中小企业
主管部门意见	盖章： 年 月 日
市级中小企业
主管部门意见	盖章： 年 月 日
注:1、企业性质按照民营、国有、国有控股三类填写
2、企业划型情况以股改完成后的情况填写，如在年中完成股改，以上年年底情况填写
3、完成股改时间以市场监管部门发证日期为准
4、第三方机构要填写全称